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醫(yī)保相關政策
2020-08-31
（一）待遇項目
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，確因病情需要的以下醫(yī)療待遇項目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：
1、門診待遇；
2、住院醫(yī)療待遇；
3、生育醫(yī)療待遇；
4、建檔立卡貧困人口醫(yī)療待遇；
二）范圍和最高支付限額
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標準按照國家和省要求的相關藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。
在一個自然年度內，基本醫(yī)療保險基金門診每人最高支付限額為400元，住院（含特殊病門診）每人最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為30萬元 ，其中建檔立卡戶門診每人最高支付限額420元，大病保險最高支付限額為45萬元。
（三）不予支付范圍
1、超出規(guī)定目錄范圍的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材費用。
2、非參保人員的醫(yī)藥費
3、醫(yī)療事故、工傷等第三方責任人有明確賠償對象的；酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發(fā)生的醫(yī)藥費用。
4、與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用、治療費和與診斷不符的藥品費用。
5、非病理性原因導致的流產、引產、結扎等計劃生育手術費用，不孕不育治療費，試管嬰 兒費用，保胎費用。
6、病人診治（門診或住院）期間產生的非醫(yī)療性費用。
7、各類美容、整形費及個人使用矯形、健美器具的一切費用；正畸等不影響正常生理功能的矯形費用。
8、各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。
9、各種例行體檢費，各類保?。ㄆ罚?、預防服藥、接種、中風預測、健康預測。
（三）不予支付范圍
10、司法醫(yī)療鑒定費、勞動醫(yī)療鑒定費、各種病情證明費。
11、各種自用的按摩、理療器及磁療用品費用；各種自用診療材料和器具費用。
12、各種疫苗類生物制品（狂犬疫苗除外）。
13、掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費用。
14、用于科研、臨床驗證的各種檢查治療及藥品的一切費用。
15、各類會議所提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。
16、出國或赴港澳臺發(fā)生的醫(yī)藥費。
17、在統(tǒng)籌區(qū)內非協議定點醫(yī)療機構、統(tǒng)籌區(qū)外民營醫(yī)療機構就診的一切費用（急診搶救72小時內發(fā)生的醫(yī)療費用除外）。
18、次年5月31日后仍未報銷的醫(yī)療費。（因特殊情況逾期并提供相關證明材料的除外）19、未經衛(wèi)計、財政和物價主管部門批準，市醫(yī)療保險經辦機構未確認的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。
20、統(tǒng)籌區(qū)內綜合三級醫(yī)療機構（除中醫(yī)門診外）發(fā)生的普通門診費用；統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用。
21、民營醫(yī)療機構、藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診費用（特殊病門診另有規(guī)定的除外）。
22、傳染病暴發(fā)流行及自然災害等突發(fā)事件造成的大范圍傷害的醫(yī)療救治費用，按有關規(guī)定處理。
四）待遇標準
1、門診醫(yī)療待遇
普通門急診待遇：普通人員西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付60%（我院暫未開通）；建檔立卡戶西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付50%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付60%（我院暫未開通）。一般診療費：建檔立卡戶個人自付部分由基本醫(yī)療基金全額支付，每日每人僅限支付一次。
急診搶救：工傷患者首次急救治療可以不限制在定點醫(yī)院。
2、住院醫(yī)療待遇
起付標準和支付比例：起付金500。普通城鄉(xiāng)居民人員支付比例75%，建檔立卡戶、中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付比例80%。統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)院起付標準為1200元，普通支付比例50%，卡戶70%。職工保險報銷比例85%，70歲以上起付金150元，70歲以下300元。參保人員因病情需要繼續(xù)住院治療，15日內再入院的不在重復收取起付金。
分級診療：因病情需要確需由下級醫(yī)院轉上級醫(yī)院的起付金補差價，上級轉下級不在收取起付金。，符合轉診轉院的報銷比例上浮10%，反之下調10%。
床位費限額：每日每床不超過15元/天，超額部分進入患者自付金額。
帶藥量：住院一次性帶藥量不超過7日量。
新生兒待遇：28天內無需辦理轉診轉院手續(xù)；死亡新生兒雙方父母均參加醫(yī)保的，按城鄉(xiāng)居民報銷；90天內辦理按城鄉(xiāng)居民報銷，90天后辦理按參保登記之日起30天后享受。
3、生育醫(yī)療待遇：
包干順產1800，刨宮產2800，小于4個月病理性流產800，大于4個月小于7個月病理性流產1200，大或等于7個月病理性流產或生育按順產。
伴有妊娠高血壓綜合征、異位妊娠、各種原因引起的產前產中產后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產褥感染并發(fā)癥、瘢痕子宮按住院待遇。
生育包干費不納入年度最高支付限額累計。
4、大病保險：報銷后年內自付超過5000元（特困人員2500元）至3萬的部分報銷50%，3-5萬的部分報銷60%，5萬以上部分報銷80%，封頂30萬。
5、光明工程——白內障復明手術。城鄉(xiāng)居民參保人員原則上“小切口白內障摘除加國產人工晶體植入術”按1800/例（單側）報銷，采用超聲乳化技術和進口晶體應征得患者同意后，超出費用由患者自負。
二、醫(yī)保相關住院管理制度
1、認真核對病人身份。身份證復印件要求醫(yī)護雙簽名、記錄患者電話號碼后放入病歷。
2、履行告知義務。告知患者24小時內提供相關證件并到收費室入網。
3、應做好相應的醫(yī)療記錄。嚴格執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)和物價規(guī)定，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費。凡與病程記錄無關的檢查、化驗、治療，以及無報告單的檢查、化驗所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。病歷要求（1）病歷首頁填寫重點： a.病歷首頁填寫完整，以保證信息上傳； b.主要診斷和次要診斷選擇正確。（2）病歷書寫規(guī)范，病程記錄中對病情、診斷、治療等記錄要完整和及時，合理治療、合理收費、用藥要與病情相符，檢查要合理，醫(yī)保病人不允許使用套餐檢查，以便費用審核時有依據。（4）手術記錄書寫規(guī)范、手術名稱標準。術中所用的高值耗材要有臺賬。術中輸血、使用各種止血膜及凝血藥物等要有相應描述和出血量記載。 （5）外傷患者要在人員時簽署外傷承諾書，病歷書寫注意事項： a.應記錄外傷發(fā)生的時間； b.外傷發(fā)生的地點：工作中受傷、家庭生活中受傷； c.受傷性質：車禍、墜落傷、打傷、燒傷、不慎自傷、自殺等有無責任方。以上內容要在病歷、出院診斷證明書中有所反映，以便判定可否醫(yī)保報銷。 6）出院結算收費與醫(yī)囑相一致。
4、使用需患者自付的項目時，醫(yī)護人員應先告知并由患者或家屬在《參?；颊咦再M項目簽字同意書》上簽字認可，留病歷中存檔。否則所發(fā)費用如病人拒付將由科室或個人承擔。
5、科室不得以降低均次費用為目的分解住院次數，被醫(yī)保拒付的費用由科室支出。
6、醫(yī)?；颊卟v書寫要求規(guī)范、客觀、真實。病人出院后7日內歸檔。
7、嚴禁分解住院，除惡性腫瘤、冠心病、肺心病、小兒腹瀉、外傷病種外，其余病種15天內再次住院醫(yī)保統(tǒng)籌拒付。
8、本院職工在本院住院，須于2日內上報區(qū)醫(yī)保辦。
9、門診患者用藥不要開大處方及分解費用，本次檢查重點注意孕婦體檢（B超、檢驗等）不能報銷，普通體檢不能報銷。
10、藥品、耗材出庫臺賬相符。
11、費用結算單患者必須簽字。
三、規(guī)避醫(yī)?？劭钚璨扇〉拇胧?br />
1、科室嚴禁掛床、騙保。醫(yī)保病人住院時應確保24小時在院。
2、嚴格把握入、出院指征。醫(yī)保病人嚴禁將未達到起付線、或以檢查化驗為目的等不需要住院的病人收住院。及時為醫(yī)保病人在規(guī)定的時間內辦理好入院審批、登記手續(xù)和出院結賬。
3、嚴禁科室以降低均次費用為由將病人分解住院。
4、科室應每天查看醫(yī)保費用，發(fā)現違規(guī)費用及時改正以免被罰款。如遇疑難問題應及時上報醫(yī)保辦協助處理，盡量減少醫(yī)保違規(guī)扣款。
5、合理控制均次費用，切實做好“三合理”。嚴禁開大處方、重復開藥和檢查檢驗套餐式收費。
6、建檔立卡戶月平均費用低于非卡戶。
7、住院過程中，不得將治療項目收費后放置出院后再進行治療。（一旦查實扣除參?；颊呖傎M用。）
8、不得出具虛假轉院轉診證明（參保患者未在我院就診、參保患者在上級醫(yī)院住院后補開證明等）
9、不得推諉、拒絕參保人就醫(yī)即時結算。（協議規(guī)定每例扣除10000元）
10、新增收費要向醫(yī)保局備案、新設項目要通過審批程序。
11、不故意曲解醫(yī)保政策及管理，引起參保人員上訪，造成惡劣影響。（扣一分，扣六分停付三個月；八分停六個月；十分停一年）
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